导读
6月8-9日，第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛在北京召开，论坛发布了题为《共同富裕背景下的医疗保障安全网建设》的研究报告。这份报告的成形源于北京康盟慈善基金会、北京生命绿洲公益服务中心共同发起的研究项目，由中国初级卫生保健基金会多层次医疗保障推进委员会提供指导，得到了阿斯利康中国、辉瑞中国、武田中国、百济神州和诺华中国的支持，由艾社康执笔。（关注“未来健康 Health Futures“公众号，后台回复关键词“安全网”可免费下载报告电子版。）
全民公平享有适当的医疗保障一直是我国政府努力的方向，“应保尽保”的承诺正是这一目标的充分体现。在对如何进一步完善我国医疗保障体系这一问题的思考基础之上，报告提出了“医疗保障安全网”这一概念，并尝试对其定义、目标、建立路径等问题进行探讨，希望可以为政策制定者、行业参与者以及关心医保制度的普通大众提供一些参考。
报告主要包括五个部分，分别是医疗保障安全网的内涵界定、建立健全医疗保障安全网的意义、我国医疗保障安全网建设的现状、医疗保障安全网建设的国际经验和启示，以及未来发展的建议。可以概括为“是什么”、“为什么”、“怎么样”、“别人怎么做”以及“未来怎么做”。
是什么？——“医疗保障安全网”的内涵界定
二十世纪九十年代初，“社会安全网”这一概念的使用开始变得频繁，尤其是在亚洲金融危机之后，国际社会对其关注度越来越高。一些国家和国际组织开始使用“社会安全网”来指代一些帮助个人维持最低消费水平的私人或公共机制，旨在防止低收入人群和其他弱势群体在受到自然灾害或经济衰退等临时冲击时陷入贫困。部分发展中国家也开始引入“社会安全网”以缓解经济体制改革、结构调整等事件对特定低收入人群的负面影响，其中扶贫是“社会安全网”要实现的主要目标之一。
社会安全网覆盖的领域非常广泛，包括就业、教育、医疗、养老、住房等等，医疗保障安全网可以看作是社会安全网在医疗保障领域的细分或细化。
结合我国医疗保障制度建立和发展的目的以及国际实践的经验，我们将医疗保障安全网定义为“政府和社会通过多方渠道筹资、多重制度设计，让全民公平享有获得必要医疗服务的机会、防范和化解个人及家庭医疗支出风险的保护机制。”
在这一定义下，医疗保障安全网的覆盖范围和服务对象是全民，全体国民都应当享有平等的机会，以获得医疗保障安全网所涵盖的服务内容。
医疗保障安全网的最终目的是防范和化解医疗支出风险，避免个人及其家庭因医疗费用支出过高而陷入危机。而在最终目的之外，医疗保障安全网建设还要尽可能地提高医疗服务的可获得性。
医疗保障安全网的构成应该是多种制度体系的集合，通过多元化的筹资渠道获得所需资金，并保证安全网本身的可持续运行。
为什么？——建立健全医疗保障安全网的意义
健康是人类生存和社会发展的基本条件。我国一系列构建和完善医疗保障安全网的重要举措和实践，已然形成了一条“以人民为中心”的中国式医疗保障现代化道路。从应对疫病、保障居民的“免费医疗”模式，到互助共济、全民普惠的基本医疗保障制度，再到满足多元化需求、实现制度整合与衔接的多层次医疗保障体系，医疗保障安全网作为其中直接体现覆盖广度和待遇深度的重要制度安排，成为各个历史时期“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本保证。
2014年，我国首次提出了总体国家安全观的理念，之后其内涵得到了持续的丰富，二十大报告对“安全”的关注更是上升到前所未有的高度，医疗保障应该是其中必不可少的一环。其次是我国正在全面推进实现共同富裕，医疗保障是收入再分配的主要方式之一，是社会财富形成和转移的一种基础手段，“没有全民健康，就没有全面小康”，这也意味着为全民健康提供全面的保障是实现“共同富裕”的前置条件。
怎么样？——我国医疗保障安全网的建设现状
纵观世界各国，无论是发达国家还是发展中国家，在医疗保障体系的设计中，除了基本的医疗保险或医疗保障项目外，几乎都有一个与之衔接的医疗救助项目或体系，以促进医疗服务的可及性，促进低收入人群或某些特定群体获得基本医疗保障，保障公民基本权利的实现，促进社会公平。
在我国多层次医疗保障制度框架下，由政府主导建立的基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡医疗救助合称为“三重保障制度”，事实上发挥着医疗保障安全网的作用。尤其是2021年11月，国务院办公厅发布了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》之后，这种作用有了更加明确的体现，而且之后各地都开始落实这项工作，到去年底的时候，所有的省级行政区都已经制定了自己的实施办法。
在脱贫攻坚、全面建成小康社会的过程中，“三重保障制度”基本实现了对贫困群众的全覆盖，对贫困人口住院实际报销比例稳定在80%左右，累计帮助贫困人口减负近3300亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。从人群覆盖以及防止贫困的角度来看，目前“三重保障制度”实际上承担了我国医疗保障安全网的主要作用。
当然，在“三重保障制度”之外，我国多层次医疗保障体系中的其他制度，如医疗互助、慈善捐赠以及商业健康保险（尤其是近年来兴起的“惠民保”），也在化解高额医疗支出风险方面发挥了一定的作用。不过，相较于“三重保障制度”，这些补充制度在覆盖人群和资金规模方面都还比较有限，远未达到全民公平享有的程度。
别人怎么做？——医疗保障安全网建设的国际经验和启示
“它山之石可以攻玉”，从灾难性卫生支出发生率、可持续发展目标全民健康覆盖指数、国家所采取的医保制度类型以及国家经济发展水平等维度出发，报告共选取了7个不同的国家，对国际经验进行研究和总结。
从国际实践的情况来看，报告认为可以从以下五个方面为我们提供借鉴：
在保障方案的设计方面，各国普遍强调在确定服务包时会考虑卫生经济学评估的证据，也会针对具体疾病/服务项目以及药品分别设计保障方案，并通过建立“正面清单”或“负面清单”的制度，从基本服务开始，逐步增加服务项目。
在资金的筹集和管理方面，通常采用缴费和税收混合的筹资模式，将某些消费税收入用于医疗保健；随着制度的普及，要最大限度地减少不同人群在福利水平以及筹资标准之间的差异，提高医保体系的效率和公平；服务购买过程也会使用基于效果付费的支付方式。
重点从收入、年龄、医疗开支、是否患有重大疾病、居住地区等维度对重点人群进行界定和识别，较多地运用个人/家庭经济状况调查或准家计调查，实现更精准的人群识别和救助。
普遍提倡社会力量的广泛参与，NGO在筹资和提供医疗服务，尤其是基本医疗服务方面发挥重要作用；私营企业也可以作为支付方或服务提供者，参与全民健康覆盖的推动。
注重面向公众的沟通与宣导，政府或社会力量投入资源提供引导性服务，提升各类弱势、边缘群体获得医疗保障的机会，并减少保障在不同社会经济阶层中的不平衡。
未来怎么做？——构建中国特设医疗保障安全网的建议
在对经验总结和现状分析的基础上，报告提出了以几点建议，包括进一步完善顶层设计、坚持“平急结合”的原则、形成制度标准、提高制度统一性、鼓励社会力量参与，以及在总体安全观的视野下探讨医疗保障安全网。
从完善医疗保障安全网的角度出发，完善顶层设计，设定分阶段的目标和实现路径。
以分类救助为基础，充分考虑人群和风险的多样性，兼顾医疗支出的具规律性和突发性。
对风险的标准作出清晰、明确的规定，形成定量的标准对重点人群的风险进行衡量。
消除职工、居民基本医保在筹资方式、筹资水平、待遇保障等方面的，最大程度上保证制度公平。
明确政府和市场的责任边界，通过搭建信息平台、推动数据共享等方式鼓励社会力量提供更多的保障和服务。
在社会安全的视角下讨论与研究医疗保障安全网，建立跨部门、跨制度的协同机制，实现全面保障。
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