案情简介

马先生,为永济市A公司员工,2021年11月6日,A公司为其在我司投保团体意外医疗及住院津贴等保险。

2022年1月21日马先生因雨雪天气与第三人不慎发生交通事故,经交警认定马先生无责任,对方承担全责。事故发生后,马先生到永济市人民医院治疗,住院22天,医疗费用共计67743.8元。

2022年12月7日提交理赔资料向我司申请全额理赔。我司理赔人员通过排查确认马先生住院治疗事实存在;通过同业核查理赔情况,发现第三方保险公司已经收到法院判决书,医疗费用第三方公司将进行全额赔付。鉴于马先生已从第三方保险公司获得医疗费用补偿,我司对马先生理赔申请不予受理。

温馨提示:

1.相关法律法规:《健康保险管理办法》第五条规定,

费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

2.一般费用补偿型医疗保险条款中,保险公司也会进行相关提示,在此,平安养老险山西分公司提醒大家:购买保险时应详细了解保险产品的保险责任,根据自己的保险需求购买合适的产品。