”独角兽企业是指成立时间较短，估值超过10亿美元，且尚未上市的科技创业公司，象征着全球新兴经济中最具创新力、竞争力、成长性和市场价值的方向。医疗健康作为 “面向国家重大需求、面向人民生命健康”的产业，是创新、创业和投资最为活跃的领域之一。医疗健康领域独角兽企业在美国行业分布中位居第二，而在中国仅为第五，且产业估值差距逐年扩大。究竟是什么导致了近些年来中美两国医疗独角兽差距的扩大？
正文
医疗在中国属于强监管行业，监管是医疗行业的命脉。中国医疗独角兽的兴起始于前国家食药监局党组书记、总局长毕井泉先生对中国国家药品监督管理局（NMPA）的变革，医疗行业逐渐蓬勃发展。近些年来中国新增医疗独角兽企业放缓及消失的背后固然有医保集采的价格谈判，也有从0到1转化过程的缺失，但也许最不可忽视的原因在于监管风向的日趋保守。风险和创新总是相伴而生，实现科技创新高质量发展与高水平安全的良性互动，让风险防范不至于成为创新的阻力，一直都是值得深思的问题。作为医疗器械行业的投资人，我们投委会最关注的不是产品的创新性强不强、技术含量高不高、对临床是否有益，而是该产品能否获批。在投资前，我们经常多方打听医疗器械技术审批中心（CMDE）对类似产品的态度，再决定是否进入下一步。审评框架的僵化，问责体制的强化，使得CMDE对创新产品的态度日趋保守；而医疗产品不获得注册无法上市使用。对于创新产品，目前CMDE的监管风向会恶化创新土壤，向行业传递错误信息，进而导致企业信心的丧失和产业发展的迟滞。
医疗器械的分类鉴定过于严格，第三类医疗器械所占比例过高
依据《医疗器械分类规则》，中国的医疗器械依据风险程度由低到高，管理类别分为第一类、第二类和第三类。第一类医疗器械产品实行产品备案管理，第二类、第三类医疗器械实行产品注册管理。第二类医疗器械产品的申报，需向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门提交注册材料，而第三类医疗器械的注册申请人需向国务院药品监督管理部门（NMPA）提交注册申请资料，注册难度逐级递增。按照NMPA发布的《2023年度医疗器械注册工作报告》估算，2023年度获得第二类医疗器械注册证的产品约为13000件，获得第三类医疗器械注册证的产品约为9000件，通过第三类审批的产品占比约40%。美国FDA医疗器械目录中共有1700多种产品，同样根据风险等级的不同，FDA也将医疗器械分为三类（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ），其中第Ⅲ类仅占比7%。由第三类医疗器械所占比例可以看出中国对于医疗器械的风险评级远较美国FDA严格，在监管中过于强调风险与责任，在当前的分类规则下三类医疗器械的评审占用了过多的监管资源，从而拖累了我国产品审批的效率。
举例来说，医疗AI在新一波智能制造热潮的引领下，已经取得了长足的发展，并切实起到了为医疗赋能的巨大作用。截至2022年底，FDA已经审批通过了521款AI医疗器械，以人工智能辅助诊断软件为主。而这521款AI医疗器械中，只有3款被分级为III类医疗器械。对比我国，截止至2023年3月，我国只有48个人工智能辅助诊断软件获批，多数获批三类医疗器械证。比如推想医疗的“颅内出血CT图像辅助分诊软件（InferRead CT Stroke.AI）”，作为国内的初创产品于2021年8月以510（k）方式在FDA获批上市，分级为II类医疗器械；但在国内则以三类医疗器械管理，上市时间反而滞后于FDA。
获批多为重复产品，真正的原创性突破占比低
从获批的医疗器械产品数量来看，中国获批的产品数量远高于FDA，但其中多为重复产品，真正的原创性突破占比较低。以肿瘤精准检测产业为例，由于近年来相关靶向药物推陈出新，免疫治疗药物纷纷上市，肿瘤治疗逐步从传统化疗时代进入分子靶向及免疫治疗时代。肿瘤筛查和诊疗已不再完全基于病灶发生区域，还会更多参考分子检测信息。肿瘤精准检测已成为临床诊疗过程中不可或缺的一环，为健康医疗带来了革命性的变化，具有重要的科研战略意义和社会经济价值。高通量测序（NGS）技术由于可以发现多种复杂基因变异类型，一次性检测几十、几百甚至上千基因，覆盖癌种类型广泛，是肿瘤基因检测试剂盒的重要技术手段之一。目前在国内的监管体系下，不存在LDT的空间。根据2021年版《医疗器械监督管理条例》第53条规定“对国内尚无同品种产品上市的体外诊断试剂，符合条件的医疗机构根据本单位的临床需要，可以自行研制，在执业医师指导下在本单位内使用”，而NMPA在过去的4年期间仅批准了10余家大型公立三甲医院进行LDT试点，民营机构均未入围。行业只能将创新技术作为体外诊断试剂（IVD）进行注册。目前FDA批准了58个伴随诊断（CDx）试剂盒，CMED批准了44个；乍看之下，中美之间获批的CDx试剂盒数量相当。但是如果进一步探究这些试剂盒能够提供多少药物的用药指导，美国58个CDx试剂盒能够覆盖66个药物，而中国44个CDx试剂盒只能覆盖15个，多数为同一药物的重复覆盖。高通量测序技术的研发投入巨大，少则几千万，多则上亿。燃石医学的财报显示，自成立以来燃石医学总计投入超过20亿元研发经费，却只有2款NGS试剂盒获批且获批位点高度重复。据“国家药品监督管理局政务服务平台”显示，近一年来就有5款NGS肿瘤基因检测试剂盒不予注册或注册申请终止审查。这每一个“终止”或“不予”背后，是一家企业的希望，是数百名研发人员几年的工作；更令人担忧的是投资机构对医疗行业信心的丧失，对原创性技术支持的降低。因此中国目前肿瘤伴随诊断的临床现状为：虽然肿瘤药物纷纷上市并写入国家卫生健康委员会印发的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，但其中具有靶点检测获批的药物只占总数的不到20%；已获批的伴随诊断产品检测基因数量少，既不能发挥NGS高通量的优势，也不能满足以患者为中心、一次性检测提供全面用药指导的临床需求。产品审批停滞，临床需求却依然巨大，由此造就的一些医疗乱象就不再赘述。
注册创新通道难度加大，创新环境日趋恶劣
而对于独角兽企业最为重要的创新产品，中美两方也有着较为微妙的差别。为了鼓励创新，美国FDA在2016年启动了Breakthrough Devices Program（突破性医疗器械认定），旨在通过加快开发、评估和产品上市审查流程，从而更早地为患者和医疗卫生系统提供临床急需的医疗器械，让患者能够在世界范围第一时间获得高质量、安全和有效的、对公共卫生具有重要意义的医疗器械。而中国也于2014年即开启了“创新医疗器械特别审查程序”，侧重于加速审批具有技术创新性和先进性的产品。截止至2023年5月，CMDE共批准201个创新医疗器械。但是医疗器械的“创新通道”的加速度正在放缓，对创新产品的态度更是“没有先例不敢往前走”。具业内人士称，当前通过“创新医疗器械特别审查程序”需要经过至少三次，多则五次的答辩，而当“创新医疗器械特别审查程序”刚推出时，只需要1-2次的答辩论证。而进入“创新通道”后能提速多少呢？答案是平均提速1-2年，但这个数字正在减小。据相关统计数据显示，自2015年创新医疗器械从进入通道到上市的时间间隔为0.78年，经过逐年的攀升，2022年已经达到了2.7年之久，而目前仍有继续延长的趋势。创新通道门槛变高，而进入通道后审批的加速度又达不到预期，创新产品的获批上市步履维艰。
评审人员数量不足，专业性有待提高
从获批的医疗器械产品数量来看，中国获批产品的绝对数量高于FDA，获批产品背后是庞大的注册申请。2023年，国家药监局共受理医疗器械首次注册、延续注册和变更注册申请共计13260项，与2022年相比增加25.4%。而公开的CMDE评审工作人员只有127人，即使加上器械长三角分中心40人和器械大湾区分中心46人，也总计213人，面对高达13260项的注册申请其工作量可以想象。其实要解决目前国家医疗器械技术审批中心评审人员不足、审批压力较大的问题也很简单，只要重新进行医疗器械风险评定，适当降低第三类医疗器械的比例，将中等风险医疗器械的审批权利下放给地方监管部门，集中力量啃创新产品的硬骨头。而对于创新产品，评审人员则需要提高专业素养。目前评审人员多为本科学历法规专业背景，对庞大而又多样的创新医疗器械做不到了解和吃透产品，创新评审也无从谈起。 只有在评审人员的专业能力足以支撑他们对新技术、新产品做出正确的判断时，才能有能力、有底气地对产品的科学性、安全性和有效性进行论证。
结语
独角兽本身是专业资本和市场对企业价值趋势的前瞻性判断，而这种判断的实现依赖于企业研发与临床需求两者之间的化学反应。监管和资本市场就是这个化学反应的催化剂或抑制剂：催化则技术创新发展势头足、速度快，获益的是整个社会；抑制则整个医药行业陷入负向循环。NMPA不仅担负着对产品的安全责任，同等重要的是也担负着对创新开放的责任。监管本质上是对“安全有效”进行论证，也只应该对“安全有效”进行论证。现在的监管还考虑市场、临床应用、医保价格和医院意见，而这些本质上是卫健委、医保局和市场本身的调节范围。监管过度保守，创新转化周期拖长，商业化进度缓慢，研发成本和资本投入无法得到补偿，资本会逐步枯竭或者远离创新产品；结果是产品价格居高不下，临床需求无法得到满足，而患者和社会将会最终承担这个损失。
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