孕产期甲状腺疾病是影响母儿健康的一类重要疾病。孕期临床甲状腺功能减退症(甲减) 患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%~17.8%。为提高优生优育水平,保护妇女儿童健康,目前甲状腺疾病筛查已列为我国备孕及孕期妇女的必查项目。

一、孕产期甲状腺功能减退的危害

甲状腺激素对于胎儿神经系统及骨骼系统的发育至关重要。母体充足的T4是保障胎儿大脑正常发育的关键因素。孕产期甲减如果没有得到有效的治疗会增加妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险,并危害后代的神经智力发育。孕产期亚临床甲减也会增加妊娠不良结局。因此妊娠期临床甲减必须给予治疗。

二、甲状腺功能减退的识别

正常女性受孕后,甲状腺受妊娠期女性体内某些激素的生理性变化的影响会做出一系列适应性的变化,从而导致妊娠期女性甲状腺功能指标和普通成年人有明显的不同。孕早期可呈现亚临床甲亢状态,在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少,TBG增加带来总甲状腺素(TT4)浓度增加,所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。

妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,通常在8~10周达到高峰,hCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似,具有刺激甲状腺的作用,增多的甲状腺激素抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~30% ,TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低 0.4mU/L,20%妊娠妇女可以降至0.1 mU/L以下。

所有妇女一旦发现怀孕无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查,这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段。筛查指标应至少包括血清TSH、FT4 、TPOAb。

三、甲状腺功能减退的诊断与治疗

1. 妊娠期临床甲状腺功能减退症

妊娠期临床甲减诊断标准是:TSH>妊娠期参考范围上限且FT4<妊娠期参考范围下限。根据我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》提出的参考值,即tsh>4.0 mIU/L。

妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2,如无法获得妊娠特异性参考范围,则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减,应立即开始治疗。尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减首选左甲状腺素(LT4)治疗。

2. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)

妊娠期 SCH的诊断标准是:血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限,血清FT4在妊娠期特异

性参考范围之内。

妊娠期 SCH根据血清 TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案:

a. TSH> 妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mIU/L),无论TPOAb是否阳性,均推荐LT4治疗;

b. TSH>2.5 mIU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mIU/L),伴TPOAb阳性,考虑 LT4治疗;

c. TSH>2.5 mIU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mIU/L),TPOAb阴性,不考虑 LT4治疗;

d. TSH<2.5 mIU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 mIU/L),不推荐LT4治疗,TPOAb阳性,需要监测TSH,TPOAb阴性,无需监测。

如果在妊娠早期特别是妊娠8周之前亚临床甲减得到有效治疗,对减少流产发生风险和改善后代智力有益。

3. 妊娠期单纯低甲状腺素血症

单纯低甲状腺素血症又称低T4血症,是指妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、血清TSH水平正常且FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限。单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚有争议。

四、妊娠期临床亚临床甲减的预防

1.健康教育与咨询:①备孕期规律作息,保持心情愉悦;②根据个人情况,适当补碘,食用加碘盐是最有效的补碘方式;③铁补充:由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性,铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险,因此,备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物为孕期储备足够的铁。动物肝脏、动物 血、红肉中的铁为血红素铁,吸收率较高,应适当多吃。为提高膳食铁的吸收和利用,应同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果。可选择服用复合维生素。

2.甲状腺疾病筛查、诊断和管理:备孕期进行孕前甲状腺疾病的筛查,对筛查出的甲状腺疾病进行合理的指导、药物治疗和转诊。根据我国国情,建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清TSH,如果TSH异常,要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TGAb的检测。