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带病投保“熬过”两年就能赔?理赔帮详解两年不可抗辩条款

来源:财讯网 2021-08-10 10:46:26
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关于两年不可抗辩条款的文章,看也看过了,研究也研究过了,然而很多人还是似懂非懂,或者能说出个一二三来,但结合具体案件分析要么不自信自己的观点是否正确,要么真的就是“套用”错误了,总之,还是不能准确的在实践中运用。

本文,将结合理赔帮用户的成功维权案例,深度解读两年不可抗辩条款在司法实践中的运用、法律原理、理解误区纠正,希望有助于大家清晰、准确的理解两年不可抗辩条款。

01案例解读

案情简述

2018年8月31日,杨先生投保了一份重大疾病保险,保险金额60万元,附加医疗险。

2020年9月28日,杨先生确诊双侧甲状腺恶性肿瘤,花费医疗费用28173.30 元,其中自费 9162.39 元。

2020年10月23日,杨先生向保险公司申请理赔,11月17日保险公司发出拒赔通知,理由为投保时故意不履行如实告知义务。

原来,杨先生在2016年8月份体检时发现右侧甲状腺结节,并进行了甲状腺细针穿刺术,所以在理赔时保险公司认为杨先生在投保时未如实告知,影响了承保决定。

对此,杨先生认为:在投保时,相关询问项目的结果为业务人员填写,而业务员在填写过程中并没有逐项的对自己进行询问,导致现在的结果与自己的实际情况不符。且保险公司的询问内容并不涉及甲状腺结节,自己对此未告知不能认为未如实告知,更不能评价为故意未如实告知。

虽然杨先生对此有不同意见,与保险公司多次协商还是无果,不得不委托理赔帮入驻律师帮其打官司。

法院裁判要旨

1、即使原告确实存在故意不履行不履行如实告知义务之情形,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,因涉案合同成立于2018年8月31日,在被告作出拒赔通知的时间为2020年11月17日,已经超过2年,但保险合同成立已超过二年的除斥期间,根据法律规定保险公司已丧失合同解除权。

2、保险公司在不能解除合同的情况下以原告故意不履行如实告知义务为由拒赔,与法不符,本院不予采纳,其应当承担约定的保险责任。保险公司赔付杨先生保险金609162.39 元,并豁免后续保费。

 

案例解析

从法院的裁判可知,在本案中,影响裁判的关键并非是否如实告知,而是“保险合同解除权”的问题。

1、关于合同解除权的问题。

《中华人民共和国保险法》 第十六条第二、三款规定

投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

本案中,合同生效于2018年8月31日,拒赔是2020年11月17日,保险合同成立已超过二年的除斥期间,根据法律规定保险公司已丧失合同解除权。

2、 关于合同解除权与承担保险责任的问题

《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题解释(二)》第八条规定

第八条 保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

本案中,由于保险公司不具有合同解除权,在合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,即“拒赔应以解除合同为前提”,而杨先生所患甲状腺恶性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病,且不触发免责条款,因此保险公司需要承担保险金给付义务。

 

 

02 “不可抗辩”对谁有利?

从本案来看原告也许构成了未如实告知,且影响承保决定,法院还判保险公司赔付,保险公司冤不冤呢?其实不冤,该案判决十分公正,完全依照法律规定进行裁判。

换个角度来想想:假设保险公司在没有解除保险合同而直接拒赔,此时虽然保险被拒赔,但是保险合同还是成立的,那么问题就随即产生了...

日后倘若再发生保险事故,无论是本案中甲状腺癌还是其他,保险公司仍能以投保人在投保时未如实告知从而拒赔,面对明知会被拒赔的保险合同,投保人无法解除保险合同,同时还需连续缴纳保费,这就损害了投保人的利益,这也与保险的初衷相悖。

正是由这些问题的存在,《保险法》以及《解释》才会颁布相应的法规进行应对。

2009年“两年不可抗辩”正式纳入我国《保险法》,在此之前,确实有保险公司“店大欺客”,因为一点小问题,就将已长期缴费的客户拒赔,导致整个保险行业都出现信任危机。

再往前走一点,1848年,英国伦敦寿险信用公司首先在保险合同条款中主动增加“两年不可抗辩”条款。

再到1864年,曼哈顿寿险公司成为首个使用“不可抗辩”的美国公司,它们的初衷都是为了平复和消除保险消费者对保险公司的不满情绪。

两年不可抗辩确实能保护消费者的权益,但长远来看,保险公司自己也是受益者,消费者投保时会更安心,保险公司也能挣到更多的保费。

 

 

03 不等于“熬过两年”就得赔

如实告知是消费者的基本义务,不能肆意解约、拒赔则是保险公司的义务。

当权利和义务基本对等时,合同是否被解除和出险能否得到赔付,并不完全划等号。带病投保超过两年,不能赔的依旧不会赔。

哪些情况是保险公司可以合理拒赔,即使客户上诉也讨不到便宜的?

1. 主观恶意明显的;

2. 非合同约定的保险事故;

3. 条款“责任免除”提到的事项;

4. 不适用两年不可抗辩条款的保险合同;比如:一年期的短险,即便续保满了2年。

5. 保险公司和客户特别约定不保的;比如:某重疾险对甲状腺结节是除外责任承保,客户也接受,那之后客户确诊甲状腺癌,保险公司不用赔。

两年内出险,熬到两年后申请理赔是不是就得赔了?当然不是。

在保险合同订立时保险双方应当遵循最大公平原则,而在保险理赔时也应如是。

所以当此类情况发生时,不应该从保险合同成立是否两年出发,而是立足于保险事故的发生距离保险合同成立是否满两年,如果未满两年,保险公司依旧可以解除保险合同,拒绝赔付保险金,而这与前部分所说并不矛盾。

为何两年不可抗辩条款会给公众留下一个“熬过两年就赔”的印象?小编认为,至少由三方面的因素造成:

1、 误导或过度渲染

2、 中国保险宽进严出的特点

3、 实际的判例中,法律倾向于保护消费者的利益,保险公司败多胜少

所以,如果真是对自己负责任,请一定要如实告知,等待保险公司的核保结果。

保险作为一种以转移风险为目的的特殊交易,其实最完美的结局,是风险并未发生,次一级的,才是安安心心投保,顺顺利利理赔。

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