结算不通畅、报销往返跑、重复检查多、异地报销周期长……提起就医，很多人都遇到过类似烦扰。随着新一代信息技术不断发展，如何为传统医疗插上“智慧翅膀”，惠及广大民众?
经济日报记者日前深入在全国率先发布医保电子凭证的山东济南采访发现，随着“互联网+医保”支付政策、技术以及监管手段的不断成熟，当地充分发挥医保在支付、定价、采购等方面的职能作用，以及医保连接医疗、医药领域供需双方的优势，利用新一代信息技术重塑医保、医疗、医药管理和服务模式，探索出了以互联网+推动“三医联动”改革的有效路径和创新实践。
为更好保障人民健康，提升广大群众在医保领域的获得感、幸福感，国家将实现医疗、医保、医药“三医联动”作为深化医改的基本要求。随着新一代信息技术不断发展，如何为传统医疗插上“智慧翅膀”?2019年11月，全国医保电子凭证在济南首发，拉开了医保服务智慧化的序幕。经过2年努力，济南已实现了基于医保电子凭证多场景线上应用，在医院端、医药端、医保端和家庭端的多项实用功能中落地，线上医保支付走在全国前列。
就医迈向“指尖时代”
0.02秒提取历史用药信息，2分钟完成身份核验和医保绑定，一个电话完成慢病续方医保统筹支付……72岁的温立蓉家住山东济南黄金时代小区，在济南医保工作人员手把手的帮助下，她近日体验了一次便捷的线上复诊、医保购药服务：接到电子订单，济南中心医院的医生借助山东省互联网医保大健康服务平台，在线查看了温阿姨的病情资料，并即时调取了近3个月的历史用药信息，询问病情后，为其开出了电子处方;温阿姨收到并确认电子处方后，在线完成了实时结算。“以前去医院开药、结算要往返于不同楼层、窗口之间跑腿、排队;现在太方便了，在线配送的药品都送到家门口了。”温阿姨笑着告诉记者。
今年以来，济南依托新一代信息技术，变窗口为端口，不断重塑、提升医疗、医保、医药管理和服务模式，探索出了以互联网+推动“三医联动”改革——目前济南医保“网办”“指尖办”“不见面办”办理率达到96%。
今年国庆节前夕，市民聂海生的爱人在济南市妇幼保健院生下二孩，与生一孩时相比，聂海生连称这次住院“太省心了，住院出院结算实现‘一部手机走全程’”。聂海生点赞的是济南试点建设的就医全流程掌上医保结算平台带来的成果。“此举实现了医保服务的深度智慧赋能。”济南医保中心副主任张葵告诉记者，与传统窗口办理相比，这一医保结算平台节省了就医群众大量时间和精力。
张葵介绍，传统模式下，群众就诊信息、检查检验结果、结算信息等仍以纸质方式保存，查阅不方便;医保电子凭证的技术先进性也没有得到充分体现，仍需群众到窗口展码才能完成医保结算。为此，济南今年以来推动医保结算“一键通”。依托医保电子凭证身份认证与线上支付功能，群众可通过手机自助办理门诊结算、住院建档，实现“一键式”入院;治疗结束后，群众用手机办理一键出院，医疗费用线上医保结算，就诊信息、医保电子发票及后续注意事项以PDF格式发送到患者手机上，可实时查阅，免去了大家去窗口排队的奔波。
“对无法熟练使用智能手机或行动不便的群众，我们还将住院结算窗口‘搬到’了病床边，由医院工作人员使用移动结算车或手持式设备指导完成。医保结算由‘等待服务’变为‘呼叫服务’。”张葵告诉记者，目前济南市妇幼保健院使用医保掌上结算的住院患者占比达六成多，人均跑腿、排队时间减少40分钟。
与传统难题说再见
借助智慧医保，“垫钱+跑腿、报销周期长”对济南异地就医群体来说已成为过去。家住济南市中区舜玉小区的退休职工王恩铭深受青光眼、白内障困扰。最近，王大爷准备去女儿居住的潍坊市医院住院做手术。受益于前不久济南市出台的异地就医新医保政策，像王大爷这样有着“非病理性”异地就医需求的医保参保人，在山东省内医保定点医疗机构就医的报销比例与在济南一致，且无需提供转诊转院手续。
如今，济南已开通跨省及省内门诊联网结算医疗机构526家，门诊异地联网结算近2万人次，实现联网结算的定点医疗机构数量、享受待遇人数两项指标均列全省第一。
如何让有限的医疗资源发挥最大价值，不断提高医务人员诊断能力，让患者享受到更加规范、更高质量的医疗服务?这一直是济南努力破解的问题。为此，今年10月起，济南改革医保支付方式，在部分医院实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费。“DRG付费的‘价值医保’导向，能够倒逼医疗机构规范医疗行为，制约过度医疗，提高医保基金的使用效率，真正达到‘惠民、利医’的效果。”济南市医保局医药服务处处长李晓告诉记者，DRG付费，是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同组，以组为单位分别定价打包支付。
济南市中心医院医保办主任华永新坦承，DRG的实际付费必将给医院带来极大挑战，会促使医院从产能、效率、质量和医疗救治能力等各个方面开展优化。他进一步解释道：“DRG付费设定了封顶线，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等行为。各临床科室在选择药品和耗材过程中，也要选用性价比更好的。比如：以前，冠状动脉支架治疗的平均费用是5万元左右;如今，经过济南医保局耗材集采和DRG结算的实行，平均费用降到2.5万元左右。病态窦房结综合征行起搏器治疗的平均费用也由6万余元降到4万元左右。这些主要得益于耗材集采后大幅降价，以及DRG实际付费后医疗费用结构的优化。”
网络助力精准服务
经办“不见面”了，该如何为就医群众“面对面”解疑释惑?济南把目光投向越来越火的网络直播。
“欢迎进入济南医保的直播间!我们每周五下午2点都在这里等候大家!您有什么问题想要咨询吗?”这是“济南医保”官方抖音账号的“医保顾问云解答”直播现场，就医保热点问题为群众答疑解惑。
“出生的宝宝怎么参加居民医保?”“我是济南职工医保，在德州齐河住院需要备案吗?”……随着群众关注度不断升温，单次直播观看人数从最初的不到20人发展到如今的近2万人。“济南医保”主播秋雨告诉记者，“直播开场时，我会先分享后台私信问题的答复热场，再即时回答直播间网友留言的问题，单场直播网友咨询可达百余条。今年5月以来，我们累计直播22场，累计观看人数近30万人次”。
中医对治疗慢性病有着传统优势，在济南市中医院刘荣奎副院长看来，“随着我国人口老龄化加剧，心脑血管疾病、糖尿病等慢性病高发，群众对高质量中医医疗服务和用药服务的需求持续扩大”。然而，与西药相比，中医药行业在采购、流通领域的链条长、效率低、交易方式传统，拉高了中药材交易成本。另外，道地药材与非道地药材差别也非常大。刘荣奎拿出一包黄芪告诉记者，“道地黄芪产区在山西、内蒙古、甘肃等地。如果种植在黄河以南，鞭竿芪就变成了鸡爪芪(鸡爪状)，有效成分含量相差30多倍。良药治病，劣药要命。中药材种植采购流程亟需改善”。
为当好医药供给“守门人”，济南市利用省际中药(材)联盟互联网交易平台技术优势，通过建立中药质量标准、质量鉴定、全程溯源、质量保险、互联网交易等六大体系，构建从种植、采购、加工、开方到患者服用的数字化中医药服务闭环。他们依托14省中药(材)采购联盟，推动世界中药(材)互联网交易中心和质量鉴定中心落地济南，现已有2000多家商家入驻交易平台，完成线上交易额3000余万元。
“没有全民健康，就没有全面小康。人民群众的‘幸福清单’，就是我们的‘责任清单’。”济南医保局局长李文秀说。(记者 王金虎)
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