在公立医院从“规模扩张”向“内涵提质”转型的关键时期，济南市第三人民医院积极响应《“健康中国2030”规划纲要》“以人民健康为中心”的战略导向，直面区域内慢病管理“服务碎片化、学科割裂化、数据孤岛化、链条断裂化”的痛点，以“全周期管理、多学科协同、数智化赋能”为核心，构建特色慢病全病程管理模式，为医院高质量发展注入新动能。

一、政策驱动：锚定“防治康管”一体化方向

在医保支付改革、分级诊疗深化及绩效考核强化的政策背景下，济南三院以《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》《医疗卫生机构全病程管理模式指南》为指引，将慢病管理从“单一治疗”升级为“预防—治疗—康复—管理”全链条闭环，旨在提升患者核心指标达标率、降低并发症发生率，推动医疗服务从“治病”向“健康”转型。

二、创新实践：构建“多角色协同+数智赋能”管理新体系

针对传统慢病管理“断点式”服务缺陷，济南三院以“组织重构、标准引领、数智支撑”为抓手，打造全病程管理新模式。

（一）组织重构：三级联动打破学科壁垒

决策层：成立院级疾病管理部，由院长（分管）与院党委委员（中心主任）牵头，统筹全链条资源配置、政策制定与跨部门协调，确保目标一致。

管理层：公卫科、护理部、信息科等组成行政专班，负责制度设计、流程优化与质量监控，推动管理标准化。

执行层：组建“疾病管理师+数据管理理+临床医师+康复/营养/学科专家”多学科团队，全程负责患者筛查、诊疗、康复、随访及患教，实现“单科治疗”向“多科协同”转变。

（二）标准引领：SOP规范全链条管理

制定《全病程管理SOP》，明确目标病种（如关节置换术、肺结节管理、肿瘤等）、专档建立、诊疗路径、康复指导、随访频率及患教内容，形成“诊疗—干预—治疗—康复—管理—再筛查”闭环流程，确保服务同质化。

（三）数智赋能：平台支撑全周期数据互通

自主研发“患者全病程管理医疗协同数智服务平台”，实现三大突破：

数据融合：对接院内HIS、LIS、PACS系统，自动同步筛查数据、诊疗记录、康复评估、随访档案，消除“数据孤岛”；

院外延伸：开发微信小程序，集成健康筛查、用药提醒、康复训练指导、在线咨询等功能，患者居家可上传数据、获取服务，实现“院内—院外”无缝衔接；

效能评估：建立全周期动态管理台账，量化各角色（医师、疾病管理师、协同学科、患者）参与度与效果，为决策提供数据支撑。

三、实施路径：以“患者需求”为核心的精准落地

济南三院坚持“临床需求、患者需求、基层需求”三导向，通过“调研—响应—优化”循环，确保模式贴近实际：

需求调研：深入临床科室及患者群体，梳理“筛查率低、随访中断、康复依从性差”等痛点；

精准施策：针对关节置换术后患者，定制“术前风险评估—术中协同—术后康复随访”专属路径；

持续优化：定期召开多学科复盘会，总结经验、迭代SOP，推动管理模式螺旋上升。

四、初步成效与未来展望

目前，济南三院以关节外科为试点，已初步形成“PI（项目负责人）定标路径、疾病管理部统筹资源、数智平台赋能”的核心架构，实现从“单点服务”到“全程管理”的跨越：

医院层面：打破学科壁垒，激活多学科协作效能，为全院推广奠定基础；

区域层面：形成可复制的“济南三院经验”，助力区域慢病防治体系建设。

未来，济南三院将持续深化全病程管理模式，拓展病种覆盖范围（如心脑血管疾病、呼吸系统疾病），强化与基层医疗机构联动，推动“医院—社区—家庭”三级慢病防治网络建设，为“健康山东”“健康中国”贡献基层智慧。

济南三院特色慢病全病程管理模式，既是公立医院内涵提质的有益探索，更是践行“以人民健康为中心”的生动实践。通过组织、标准、数智的三维协同，该院正逐步实现从“治疗疾病”到“守护健康”的跨越，为同类医院提供可借鉴的转型样本。

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