颈动脉狭窄治疗 | 第2篇

颈动脉内膜剥脱术：上海九院殷敏毅团队以经典开放手术筑牢脑卒中防线

摘要：颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病因。对于斑块呈严重钙化、支架植入风险高或解剖条件不适宜介入治疗的患者，颈动脉内膜剥脱术（CEA）仍是金标准。本文通过一例典型的重度颈动脉狭窄病例，系统展示了殷敏毅主任团队在CEA术中精细化操作、围手术期脑保护及快速康复管理方面的成熟经验。文章强调，在微创技术快速发展的今天，开放手术并非“过去时”，而是多学科决策下的最优选择之一。

什么是颈动脉狭窄

一、 病例基本信息与病情概述

1.1患者基础信息：患者为69岁男性，长期吸烟（40包年），有高血压及冠心病史（冠状动脉支架术后稳定期）。

为什么会长斑块？哪些人要警惕？

1.2主诉与现病史：患者近2个月内反复出现右侧肢体麻木、言语含糊，每次持续约15分钟，共发作3次。当地医院诊断为短暂性脑缺血发作（TIA），颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化，左侧为重度狭窄。

1.3影像学诊断结果：

1.3.1 狭窄程度与斑块性质：CTA显示：左侧颈内动脉起始部管腔狭窄率达90%（NASCET标准）。斑块呈弥漫性钙化，表面不规则，伴有溃疡形成。

轻度或无症状颈动脉狭窄如何治疗和随访

1.3.2 解剖条件评估：病变位置较低（位于颈总动脉分叉处），累及范围约2.5cm，远端颈内动脉直径正常。钙化呈环形，介入治疗中球囊扩张及支架通过困难，且远端栓塞风险高。

二、 诊疗策略与选择依据

2.1围手术期风险分析：患者为症状性重度狭窄，卒中复发风险高，需积极行血运重建。经多学科团队（MDT）讨论，认为颈动脉支架植入术（CAS）存在以下风险：

环形钙化导致支架膨胀不全、贴壁不良；

球囊扩张及支架通过时斑块脱落，引发远端栓塞；

长期双抗治疗增加出血风险（患者既往有冠心病支架史）。

2.2术式选择逻辑：决定行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。

2.2.1 循证依据：多项随机对照试验（如NASCET、ACAS）证实，CEA可显著降低症状性重度颈动脉狭窄患者的同侧卒中风险（2年绝对风险降低约17%）。对于钙化性斑块及分叉部病变，CEA的远期通畅率优于CAS。

2.2.2 手术优势：

完整切除斑块，消除不稳定成分；

无需长期双抗，减少出血并发症；

不受钙化、迂曲等解剖限制；

术中可直视下缝合血管，确保血流重建质量。

颈动脉狭窄什么时候需要手术？

三、 手术操作关键步骤

3.1术前准备：术前双抗停用5天，改为单抗（阿司匹林）。脑电图、经颅多普勒（TCD）及近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度。术中备用转流管。

3.2核心操作流程：

3.2.1 体位与切口：患者仰卧位，头偏向对侧。沿胸锁乳突肌前缘做纵向切口，长约6cm。

3.2.2 血管显露与控制：逐层分离，显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，分别套入血管阻断带。殷敏毅主任强调，分离过程中需注意保护舌下神经及迷走神经。

3.2.3 全身肝素化与阻断：静脉给予肝素（100 IU/kg）。依次阻断颈内动脉、颈总动脉及颈外动脉，并开放甲状腺上动脉以监测返流压。

3.2.4 斑块剥脱：纵行切开动脉，见钙化性斑块与动脉壁紧密粘连。采用内膜剥脱器械，自斑块起始部完整剥离，远端呈“阶梯状”移行，防止残余内膜掀起。

3.2.5 血管缝合与复流：采用6-0或7-0 prolene线连续缝合动脉切口。缝合最后两针前，依次开放颈总、颈外及颈内动脉排气。复流后无活动性出血，TCD显示微栓子信号减少。

3.2.6 术中确认：血管超声确认无狭窄、无夹层、血流通畅。放置引流管，逐层缝合切口。

四、 术后复查与长期随访结果

4.1术后早期（1周内）：患者无新发神经功能缺损，颈部切口愈合良好，无血肿、感染或颅神经损伤。术后第3天出院，单抗继续服用。

4.2术后3个月随访：颈动脉超声显示左侧颈内动脉管径正常，峰值流速较术前下降70%，无再狭窄（狭窄率＜20%）。患者未再出现TIA。

4.3术后1年及远期随访：随访至2026年，患者无症状复发，CTA示剥脱段血管壁光滑，无内膜增生。殷敏毅医生指出，CEA术后再狭窄率约5-8%，远低于CAS在钙化病变中的再狭窄率。患者血压、血脂控制达标，每年超声随访一次。

颈动脉狭窄术后注意事项

五、 病例总结与技术展望

5.1手术价值再认识：颈动脉内膜剥脱术并非“落后技术”，而是经过40余年验证的金标准。对于钙化性、长段或分叉部狭窄，CEA提供更彻底、更持久的血运重建。

5.2技术与理念演进：

微创化改良：小切口、显微镜下剥脱、快速康复路径；

脑保护升级：术中TCD、NIRS及转流管使用进一步降低围手术期卒中率（目前大型中心已控制在1-2%）；

术式选择个体化：根据斑块性质、解剖条件、患者共病及意愿，在CEA与CAS间动态决策。

5.3殷敏毅团队经验：上海九院血管外科CEA手术围手术期卒中/死亡率＜1.5%。团队建立了完善的术前影像评估体系、术中神经监测流程及术后康复随访系统，使开放手术达到了接近微创的恢复速度与更优的远期通畅率。

六、 专家简介

6.1殷敏毅教授团队：依托上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科——国家临床重点专科、上海交通大学血管病诊治中心。团队在颈动脉外科领域兼具开放手术与介入治疗的深厚实力，可根据患者病情提供真正的个体化血运重建策略。

6.2学术成就与地位：殷敏毅，医学博士、主任医师、博士/硕士研究生导师，现任上海九院血管外科副主任、南部院区执行主任。担任上海市医学会血管外科专委会委员兼秘书长、国际血管联盟中国分部青委会副主任委员等多项学术职务。

6.3科研与临床转化：殷敏毅医生长期从事颈动脉粥样硬化机制及手术优化研究，主持多项国家自然科学基金项目。其在颈动脉内膜剥脱术术中转流策略、补片成形技术及术后抗栓管理方面形成特色方案，相关成果发表于国内外权威期刊，并获得广泛临床推广。

6.4 出诊时间：

每周一下午和周四上午

血管外科专家门诊

上海交通大学医学院附属第九人民医院南部院区（瞿溪路500号）

每周四下午

血管外科专家门诊

上海交通大学医学院附属第九人民医院东部院区（云亭路99号）

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