一、 现状与挑战：肿瘤年轻化趋势下的生育困境

随着人们生活方式的改变，环境的污染及社会压力的增加，近年来肿瘤的发病率逐年增加、年轻化趋势更加明显，极大地危害人类健康。2019年发布的全球癌症负担报告数据显示[1]，截至2017 年，全球新发癌症病例2450 万，癌症死亡病例960 万，其中女性最常见的前三位癌症为非黑色素瘤皮肤癌、乳腺癌和结直肠癌。而在我国，乳腺癌是女性中最常见的癌症，中位诊断年龄为48-50岁，较美国（64岁）提前约10-15年，约60% 的患者在诊断时处于绝经前状态[2]。随着肿瘤早期诊断率的提高以及肿瘤治疗方案的改进，儿童和青少年恶性肿瘤的治疗效果取得了重大进展，0-19岁患者的5年总生存率超过80%[3,4]。超过75％的年轻肿瘤患者得以长期生存[5]。但这些积极数据的背后也意味着越来越多的成年女性癌症幸存者面临放化疗后导致的卵巢早衰和不孕风险的增加[6,7]。目前抗肿瘤治疗普遍使用的细胞毒性药物和放射治疗对女性卵巢功能的影响较大，导致肿瘤治愈后卵巢功能下降甚至丧失生育功能[8]。在接受化疗的年轻女性癌症患者中，超过30% 的患者会发展成卵巢早衰[9]。研究发现骨髓移植前使用大剂量化疗将导致70% 以上甚至全部患者发生早发性卵巢功能不全（Primary ovarian insufficiency，POI），早绝经风险升高20倍[7]。使用标准盆腔放疗剂量的患者将无一例外发生卵巢早衰[9]。 生育力是癌症治疗后女性生活质量的一个重要决定因素，POI 患者在丧失生育能力的同时，还将伴发骨质疏松、心血管损害以及泌尿生殖系统症状等长期并发症[10]。调查数据显示，在诊断出癌症时处于绝经前年龄的女性中，有高达75％的患者未来仍有强烈的生育愿望[11]。因此，采取有效的方法来保护或保存儿童、青少年及年轻的肿瘤患者抗肿瘤治疗后的生育力是十分必要和必须的。除恶性肿瘤因素外，一些非肿瘤因素如自身免疫性疾病的治疗，也可能使用性腺毒性药物（如雷公藤多苷、环磷酰胺等），长期服用可导致POI[12]。2012年，报道了一例青春期患者因卵巢脓肿行双侧卵巢切除术，研究者们将她切除的卵巢皮质进行冷冻保存，十年后，复苏该患者卵巢皮质片段进行自体移植，患者移植术后5月开始逐渐恢复卵巢功能，随后通过体外受精-胚胎移植技术（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）获得活产婴儿[13]。该案例让我们意识到，即使是良性疾病，当其治疗手段可能导致生育力受损时，采用可行手段保存其生育力是十分必要的。

二、 三大保存技术：如何选择最适方案？

女性生育力保存的方法包括胚胎冷冻、卵子冷冻及卵巢组织冷冻移植。其中胚胎冷冻及卵子冷冻是较成熟的方法，效果确切。胚胎冷冻是最为成熟的生育力保存方法，也是目前妊娠率最高的方法，解冻复苏率可达98%以上，活产率可达到41%以上，所以若患者条件允许，优先行胚胎冷冻。而卵母细胞冷冻同样是成熟的生育力保存方法，卵子复苏率达到81.2 ~ 91.4%，活产率可达32%左右。研究认为35岁以下的女性，冷冻5个或8个卵子的累积妊娠率分别为15.4%和40.8%；冷冻10 ~ 15个卵子时，累积活产率可达到85.2%。目前，大多数医生认为冷冻10 ~ 15个卵母细胞，理论上可以获得40% ~ 70%的成功率[14]。

以上两种方法需两周的控制性促排卵，仅能用于性成熟女性；该类方法不能恢复患者内分泌功能，也不适用于激素依赖性肿瘤及肿瘤需立即治疗的患者。相较而言，卵巢组织冷冻移植技术可通过冷冻卵巢片段而保存大量卵泡，组织获取不受时间、年龄等因素限制，移植后可同时恢复生殖内分泌与生育功能等优点，是目前保存癌症幸存者生育力的理想方法，更是青春期前女孩和不能延迟癌症治疗患者保存生育力的唯一选择[15]。

三、 特别关注：不仅仅是恶性肿瘤

此外，对于一些使用性腺毒性药物治疗的自身免疫疾病或其他如嵌合型特纳综合征、手术后复发的双侧卵巢子宫内膜异位囊肿等具有POI倾向性的良性疾病，也可以从卵巢组织冷冻移植技术中获益[15]。该技术是在性腺毒性药物治疗前将部分或全部卵巢组织进行冻存，后续当患者原发疾病治疗痊愈时再复苏冻存组织进行移植手术以恢复卵巢功能。早在2004年，Donnez J等报道了全球首例经冻融卵巢组织移植后成功受孕并活产的病例[16]，目前，全世界范围内，报道经这项技术治疗而出生的婴儿约200多例[17]。近几年，该技术已从实验阶段逐渐发展到临床应用阶段，其有效性和安全性不断被证实[18]。

四、 结语：个体化决策，越早越好

生育力保存没有“最好”，只有“最适合”。我们呼吁：①多学科会诊（MDT）：主治医生、生殖科医生共同制定方案。②尽早咨询：在开始放化疗前，第一时间评估生育力保存的可能性。③保持信心：科技在进步，即使面对疾病，我们依然有办法守护做母亲的权利。（文/曾琴 四川省妇幼保健院）

参考文献

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