一、案例简介

2017年4月，陈先生在某保险公司为自己投保了多类型保险产品，其中含医疗险。2023年1月，被保险人陈先生因腰间盘突出前往康复医院住院治疗，并向保险公司进行理赔报案，理赔人员告知陈先生就诊医院要求，同时告知陈先生目前所在医院并非保险公司定点医院，公司无法给予理赔，建议转至保险公司定点医院，医疗费用可以正常理赔。陈先生拒绝转院治疗，并认为只要生病住院保险公司就应该给予理赔。

二、案例分析

在陈先生所投保的医疗险保险合同条款中，明确载明了定点医院具体要求“指卫生行政部门认定的二级或二级以上非营利性医院，但不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房(联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限)、民营医院等。”

在此案中，陈先生就诊医疗机构为康复医院，属于保险合同约定外的医院，保险公司根据“未在公司要求的指定医院治疗就医”为由拒付，各大保险公司在保险合同中也有对定点治疗医院约定。

三、风险提示

就诊前一定要提前向保险公司咨询所在地区的医院属于保险公司的“指定医院”，避免就诊时选择非保险合同约定的定点医院导致理赔困难甚至“拒赔”的可能，保护自身合法权益。

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